Вътрешна Медицина

Терапия на улцерозен колит

Въведение

Основните цели на терапията на улцерозен колит са облекчаване на симптомите на улцерозен колит, избягване на усложнения и по този начин поддържане на качеството на живот на пациента. Прави се разлика между терапия за остри атаки и продължителна терапия.
Важен стълб на терапията са и психосоматичните грижи за пациента.

Всички налични днес възможности за лечение на улцерозен колит са само симптоматични, тоест не могат да се справят и излекуват първопричината за заболяването.

Прочетете и за това Можете ли да излекувате улцерозен кулит?

Терапия, базирана на насоките

В острия епизод, т.е. при острото възпаление, терапията може да ескалира в зависимост от тежестта на заболяването.
В случай на незначителен рецидив, първо се препоръчва терапия с месалазин, която също се използва в по-ниски дози при ремисия. Може да се приема под формата на таблетки или да се дава като свещичка или пяна, ако има локално възпаление на ректума. Ако месалазинът не е ефективен сам по себе си и дори ако дозата се повиши, указанието гласи, че трябва да се започне системна терапия с кортикостероидни стероиди под формата на таблетки. Лекарството по избор е преднизолон за 8-12 седмици. Ако формата на улцерозен колит е много тежка, терапията трябва да бъде назначена в болница. Кортикостероидните стероиди могат да се дават в болницата чрез венозна линия, което ги прави по-ефективни от таблетната форма.
Ако тази терапия не е достатъчно ефективна, вместо това могат да се дават имуносупресори като циклоспоприн А, азатиоприн или такролимус (резервно лекарство). Антитела като инфликсимаб също са достъпни като алтернативи.
Ако улцерозният колит е толкова тежък, че са необходими имуносупресивни лекарства или антитела, ръководството препоръчва хирургична терапия под формата на проктоколектомия. Това означава премахване на цялото дебело черво и ректума, което е това, което лекува улцерозен колит.

Медицинска терапия

Лекарствената терапия на улцерозен колит се основава на два стълба. Първо терапията в острия епизод и второ, продължителната терапия в интервала за поддържане на ремисия. За това се предлагат различни лекарства.

1. Салицилати (5-амино-салицилат / 5-ASA):

Месалазин, например, принадлежи към тази група лекарства. Това противовъзпалително лекарство може да бъде под формата на таблетка (орално) или през ануса (ректално) прилаган (супозитории). В случай на левостранен улцерозен колит ректалното приложение на клизма или ректална пяна е достатъчно. Ако има възпаление, което засяга и напречното дебело черво (Напречно дебело черво) и възходящата част на дебелото черво (Асцендентно дебело черво), салицилатите трябва да се прилагат перорално. Салицилатите се използват както при остра терапия, така и за поддържане на ремисия.

Колко висока доза на сулфалазин е избрана зависи от тежестта на атаката.
Това лекарство действа, като изключва имунната система на организма, така че е класифицирано като имуносупресивно лекарство.
Толкова е ефективно при улцерозен колит, защото определени компоненти на имунната система са свръхактивни.
Ето защо това е и лекарството за избор за поддържане на ремисия, т.е. между отделните рецидиви, при които пациентът всъщност е без симптоми. Това трябва да забави по-дълго следващия пристъп.

Ако има изключително тежък рецидив, сулфасалазинът може да бъде заменен с други имуносупресори (например азатиоприн или циклоспорин) може да бъде заменен или допълнен.
Освен това в такъв случай често трябва да се осигурява парентерално хранене, тъй като пациентът вече не може да консумира храна по нормалния начин.
Важно е да се отбележи, че електролити, протеин или кръв също може да се наложи да се доставят парентерално.
Ако не може да се постигне или само незадоволително подобрение след 3 дни дори след редовно лечение на такъв пристъп, пациентът трябва да бъде опериран.

2. Глюкокортикоиди (кортизон):

Това изпитано лекарство има отличен противовъзпалителен ефект и често се използва, когато салицилатите не са достатъчно ефективни. Гликокортикоидите не се предпочитат при продължителна терапия, тъй като имат трайни странични ефекти (например остеопороза). Въпреки това, някои пациенти, като тези, които имат постоянна активност на улцерозен колит, изискват дългосрочно лечение с гликокортикоиди с ниска доза. Най-популярният гликокортикоид е будезонид, тъй като се разгражда особено бързо в черния дроб и по този начин има по-малко странични ефекти, въпреки добрия му ефект в червата. Те могат да се прилагат ректално, перорално и също интравенозно по време на терапията. В края на лечението с кортикоиди е важно да ги „измъкнете“, тоест да не спирате рязко лекарствата, а по-скоро да регулирате дозата по контролиран начин, като намалявате дозата на меникамента.

3. Имуносупресори:

В случай на терапевтично-рефрактерно протичане на улцерозен колит може да се използва имуносупресивно лекарство, така че да се отхвърлят гликокортикоидите, които са по-богати на странични ефекти. Тези лекарства действат, като изключват имунната система на организма. Толкова е ефективно при улцерозен колит поради свръхактивността на някои компоненти на имунната система. Ето защо това е и лекарството за избор за поддържане на ремисия, т.е. между отделните рецидиви, при които пациентът всъщност е без симптоми. Това трябва да забави по-дълго следващия пристъп.
Лекарството азатиоприн първоначално е терапия по избор. Циклоспорин и, ако е необходимо, метотрексат се предлагат като алтернативно лекарство. Повечето имуносупресори имат бавно начало на действие, така че времето, докато влязат в сила, трябва да се свърже с прилагането на кортизон. Но дори тези лекарства често имат странични ефекти, така че лекуваните пациенти трябва да се преглеждат редовно от лекаря и е необходимо редовно кръвно изследване.

Прочетете повече по темата: Имуносупресори

4. Имуномодулатори:

Новото лекарство инфликсимаб е одобрено и за лечение на улцерозен колит от 2006 г. Това антитяло се свързва с TNF-y, вещество, медииращо възпаление, което се неутрализира чрез свързването и TNF-a. вече не може да упражнява ефекта си.

По-скорошен подход в терапията е, че пробиотиците могат да се използват в допълнение към или като алтернатива на 5-ASA, за да се поддържа ремисия. Този термин се отнася до поглъщането на избрани чревни бактерии, които поддържат здравата чревна флора в борбата с болестта. Често бактериите са от щама E. coli Nissle използва. Такава терапия се заплаща само от здравни осигуровки, ако има непоносимост към 5-ASA.

В острия епизод се използват главно противовъзпалителни лекарства.
Най-разпространеният начин да направите това е да използвате лекарство, наречено преднизолон, което има подобен ефект като кортизола.

Тъй като заболяването е ограничено до червата, противовъзпалителният ефект не е необходим в цялото тяло и следователно може да се прилага локално (например като клизма или ректална пяна) намаляване на честотата и тежестта на страничните ефекти.

В случай на тежък епизод обаче преминавате към интравенозно приложение на преднизолон.

Прочетете повече по темата на: Лекарства за улцерозен колит

Humira®

Humira® е търговското наименование за антитяло, наречено адалимумаб. Адалимумаб е един от така наречените биологични вещества, които са изкуствено произведени протеини, които могат да се намесят в различни процеси на имунната система. Хумира специално инхибира TNF-алфа (фактор на тумор некрозис алфа), който участва във възпалителни процеси. Надяваме се, че инхибирането на TNF-алфа ще намали възпалителната активност по време на острата тежка поява на улцерозен колит.
В момента Humira все още не е изрично препоръчан от ръководството, но проучванията вече показват, че ремисия (без диария и няма възпалителни петна в колоноскопията) може да бъде възстановена и поддържана с помощта на Humira. Поради това Humira може да се използва при пациенти с тежък курс, когато кортикоидите и азатиоприн не са показали достатъчен ефект. Важно е да се отбележи, че Humira има редица противопоказания, за които не трябва да се дава. Те включват бременност, имуносупресирани пациенти, остри, симптоматични инфекции, хронични инфекции и особено туберкулоза, множествена склероза, рак и умерена сърдечна недостатъчност.
Страничните ефекти на такава терапия могат да включват симптоми на грип, намаляване на съдържанието в кръвта или поява на алергична реакция.

Може да ви интересува и тази статия: Инфликсимаб

Remicarde®

Remicarde® (инфликсимаб) е антитяло и подобно на Humira принадлежи към групата на TNF-алфа инхибиторите. Използва се, когато кортикостероидните стероиди и азатиоприн не са били ефективни при тежка язвена атака на колит. Въпреки това, едно проучване показва, че след 8 седмици на приложение на Remicarde, само 21% от изследваните пациенти са в ремисия. Останалите пациенти все още са имали възпалителна активност. Терапията с антитела се счита за безопасна и ако стриктно се спазват противопоказанията, тя може да се използва като опит за ескалация, въпреки една пета вероятност за успех.
Противопоказанията се отнасят за TNF-алфа инхибиторите като цяло, така че да са подобни на тези на Humira и да са изброени там.
Remicarde се различава от Humira по това, че частично се състои от миши протеин, докато Humira се състои само от човешки протеини. В резултат на това, когато се приема Remicarde, могат да се появят алергични реакции към протеина на мишката, които могат да се проявят, например, с обрив, сърбеж или задух. Следователно терапията трябва да се провежда под лекарски контрол, за да може незабавно да се открие алергична реакция или други странични ефекти.

Метотрексат

Метотрексатът принадлежи към групата на имуносупресорите и е антагонист на фолиева киселина. Лекарството инхибира важен ензим, участващ в синтеза на ДНК, като по този начин го инхибира. Поради цитостатичния си ефект, той често се използва като химиотерапевтично средство срещу рак. Според ръководството обаче, прилагането на улцерозен колит е противоречиво, тъй като не е в състояние да покаже предимство пред плацебо препарата в рандомизирани контролирани проучвания, които представляват златния стандарт на медицинските изследвания. Една точка на критиката на изследванията е относително ниската дозировка на лекарството и се обсъжда дали по-висока доза може да постигне желания ефект. Поради тези разминавания, метотрексат все още не е препоръчан като второ лекарство в случай на непоносимост към азатиоприн.

Прочетете повече по темата на: Метотрексат

Лечение на особено тежки пристъпи

Ако има изключително тежък рецидив, сулфасалазинът може да бъде заменен или допълнен от други имуносупресори (например Азатиоприн® или Циклоспорин). Освен това в такъв случай често трябва да се осигурява парентерално хранене, тъй като пациентът вече не може да консумира храна по нормалния начин. Важно е да се отбележи, че електролити, протеин или кръв също може да се наложи да се доставят парентерално. Ако не може да се постигне или само незадоволително подобрение след 3 дни дори след редовно лечение на такъв пристъп, пациентът трябва да бъде опериран.

Прочетете повече за това по-долу Разрив на улцерозен колит

Хирургична терапия на улцерозен колит

Показанията за хирургично лечение са подходящи кръвоизливи, перфорации (малки дупки в червата), първи индикации за ранен стадий на рак на дебелото черво или т. нар. токсичен мегаколон (опасно разширяване на част от червата).

Освен това има някои обстоятелства, при които лекарят може да работи с пациента, за да реши дали операцията е лечението по избор. Те включват стагнация на растежа при деца или противопоказания за лекарствата, необходими за продължителна терапия.

Отстраняването на дебелото черво (колектомия) е лечебно при улцерозен колит, за разлика от болестта на Крон (лечебен). В случай на сериозни усложнения, като токсичния мегаколон, перфорация (Чревна перфорация), ненаситно кървене, илеус (парализа на червата) или ако лекарствената терапия не отговори, се посочва операция.
Ако е необходима операция при улцерозен колит, хирургът обикновено отстранява не само засегнатия в момента участък от червата, но и цялото дебело черво. Това означава, че болестта се счита за излекувана. Операцията обаче естествено носи риска от различни усложнения. Важно е от тънките черва да бъде изграден резорбтор, който след това поема функцията за съхранение на изпражненията като заместител на ректума.В някои случаи временно е необходим изкуствен анус (stoma, anus praeter), който по-късно се премества обратно, за да се даде на пациента контролирано движение на червата (въздържание) за активиране. Колектомия също е показана, ако ракови клетки или предракови лезии (дисплазии) се намира.

Прочетете повече по темата на: Премахване на дебелото черво - животът без него ли е?

Диета терапия

Определена диета не е задължително показана при улцерозен колит. При тежки, остри епизоди обаче приемът на храна може да бъде намален чрез напълно усвоима елементарна храна (Астронавт храна) станат необходими, в крайни случаи е необходимо дори пълно интравенозно (парентерално) хранене. В интервалните фази (ремисия; фази с ниски симптоми) трябва да се консумира богата на протеини цяла диета и да се изоставят само онези храни, които пациентът не може да понася субективно. Често пъти Аз съм една от тези храни. При поява на симптоми на дефицит, като дефицит на желязо, витамин D или калций, тези вещества трябва да се прилагат медикаментозно.

По принцип идеалната диета може да изглежда малко по-различно за всеки пациент с улцерозен колит. Следователно мотото е, че това, което е добро за вас, може да се яде без колебание. Като цяло обаче трябва да сте сигурни, че храната не е прекалено вкусна и не съдържа твърде много месо, мазнини или алкохол. От друга страна, консумацията на плодове и зеленчуци, достатъчно фибри и протеини са полезни. За някои пациенти избягването на млечни продукти или безалкохолни напитки се оказа полезно. Често е важно също така да се гарантира, че храната има достатъчно високо съдържание на калории, защото пациентите често губят огромно тегло поради честа диария.

При тежки остри епизоди нормалният прием на храна може да стане невъзможен за пациент с улцерозен колит. В такъв случай е необходимо да се промени диетата на изкуствена диета, която не трябва да минава през червата, т.е. така нареченото парентерално хранене. Това може да попадне в тялото например през вената.

Често се използват бактерии от E. coli Nissle.
Такава терапия се заплаща само от здравни осигуровки, ако има непоносимост към 5-ASA.

Прочетете повече по темата на: Диета при заболявания на дебелото черво

Трансплантация на изпражнения

Трансплантация на изпражнения е прехвърлянето на изпражненията или бактериите, съдържащи се в изпражненията, от здрав донор в червата на пациента. Трансплантацията на изпражненията преследва целта да бъде непоправима възстановяване на увредената чревна флора на пациента и по този начин да създаде или поне да насърчи физиологичен, т.е. здравословен микробиом.
Към момента са трансплантации на изпражнения не е официално одобрен като форма на терапия, но се брои като "индивидуален опит за оздравяване", ако е посочено съответно. Единствената често срещана употреба е симптоматична Чревна инфекция по Clostridium difficile бактерия дар (псевдомембранозен колит).

Също и каква терапия възпалително заболяване на червата Болестта на Крон и улцерозният колит са засегнати от трансплантация на изпражнения в момента правя изследвания експлоатирани.
Повечето от контролираните проучвания, които са проведени до този момент, обаче са дали предимно разочароващи резултати. Само при деца проучване при малка група пациенти показва ясен клиничен отговор. За да можем да направим по-точни твърдения за това, ще трябва да минат още няколко години и проучвания.

Червеи яйца

Яйцата на червеите идват от червея свинска свиня (Trichuris suis ovata). С леко до умерено възпламеняване, приемането на яйцата на червеите две седмици може да подобри възпалителната активност. Червеите, които са с размери няколко милиметра, се излюпват от яйцата и могат да достигнат до дебелото черво и се отделят със изпражненията. Не са наблюдавани сериозни странични ефекти при приемането му, но тази терапия все още не е одобрена в Германия и също не се препоръчва.

хомеопатия

Хомеопатията се препоръчва само при улцерозен колит като допълнителна терапия в подкрепа на конвенционалната медицина. Има голям брой възможни хомеопатични препарати за това заболяване, така че тук се споменава само селекция.
Spiessglanzmohr (Aethiops antimonialis) може да се приема при възпаление на червата с диария и спазми. Друго лекарство, което може да има ефект при диария, е China officinalis, което трябва да се приема три пъти на ден. Ipecacuanha е възможно лекарство три пъти на ден срещу болка в началото на пристъп.

Терапия по време на бременност

При терапията по време на бременност трябва да се намери баланс между минимално лечение и адекватно лечение на улцерозен колит. Ако месалазин или кортикостероидни стероиди се приемат при терапия на ремисия, те обикновено могат да се приемат в същата доза по време на бременност.
Острото възпламеняване представлява много по-голям риск за нероденото дете и трябва да бъде доведено до ремисия възможно най-бързо по време на бременност, използвайки класическия режим на терапия. Лекарството трябва да бъде обсъдено с лекуващия гастроентеролог и гинеколога, преди да искате да имате деца и коригирано, ако е необходимо.
Азатиоприн трябва да се прилага само по време на бременност със специални показания и с повишено внимание. Допълнителни имуносупресори като циклоспорин А или такролимус не трябва да се дават по време на бременност, тъй като при експерименти с животни са наблюдавани отрицателни ефекти. В клиничната практика, от друга страна, е известно, че пациентите с трансплантации имат неусложнена бременност, докато приемат тези лекарства. TNF-алфа инхибиторите като Remicarde® и Humira® са строго противопоказани по време на бременност.